경기도 의왕시 봇들로 50 (포일동) T. 02)3470-8200 F. 02)3471-3492													고객지원팀장
한약재			시험·검사 의뢰서										처리기간
													일
의뢰인	회 사 명							대 표 자
	주 소
	전 화				팩 스
	핸 드 폰				이 메 일(계산서용)
시료명 (제품명)
시험항목
제조번호(Lot.)				제조일자					유통기한
화물관리번호				원 산 지					관할세관명
수 거 량				실수요자					물품보관장소
의뢰목적 (1개만 선택)			☐ 품질검사(국내, 수입) ☐ 확인용[개인, 자사, 부적합, 기타( )] ☐ 연구개발용 ☐ 제출용[거래처, 식약처, 법원, 기타( )] ☐ 이의신청용 ☐ 기타( )
성적서 전달			☐ 우편 ☐ 인편 ☐ 팩스 ☐ 메일 (e-mail: )
성적서 수량			☐ 국문 ( )부 ☐ 영문 ( )부
성적서 수령지			☐ 상동 ☐ 그 외:
참고사항
[개인정보 활용 동의] 본인은 다음의 목적(시료 접수/검사) 및 범위(국세청-부가세신고, 식약처 및 각 지방자치단체-기준규격 부적합 시 결과 통보 등)에 대하여 보존기간(관련법에 의한 3년 보존) 동안 개인정보 수집·이용에 동의합니다.
							년 월 일
							의뢰인 (서명)
한국식품과학연구원장 귀하
안내사항	■ 구비서류 ▸사업자등록증 사본(최초 의뢰 또는 내용 변경 시) ▸제조기록서(또는 구매명세서) 및 품목신고필증(품질검사 의뢰 시) ■ 시험검사 수수료 완납 후 접수됩니다. ■ 시험검사 완료 후 잔여 시료는 반환하지 않습니다. ■ Raw Data 요청 시 검사수수료의 20% 비용이 청구됩니다. (단, 수입, 부적합은 제외)
수 수 료

FM-KQP12-04(7)